Sömlös vård – ökad samverkan mellan primärvård och specialistvård

Primärvården utgör basen i vårdsystemet och behöver därför ha nära samverkan med den specialiserade vården. Samtidigt behöver den specialiserade vården kunna nå primärvården direkt, exempelvis inför utskrivning från slutenvård eller vid frågor kring fortsatt uppföljning. Region Jönköpings län har därför utvecklat strukturerade kontaktvägar som stöd för en mer sammanhållen och flexibel samverkan mellan vårdnivåerna.

Lösning

Med hjälp av en tydlig matris och enkla rutinbeskrivningar som regionen tagit fram, kan läkare i primärvården och den specialiserade vården tillsammans lösa gemensamma patientfrågor. Rutinerna lämnar utrymme för lösningar där grundinställningen är att vårdaktörerna tillsammans har ett gemensamt ansvar att hitta det som gör störst skillnad för den enskilda patienten.

Arbetssättet kompletterar befintliga remiss- och kontaktvägar. Direktdialog används framför allt i situationer där det bedöms vara det mest effektiva och patientsäkra sättet att lösa den aktuella frågan.

Det finns upparbetade kontaktvägar så att primärvårdsläkarna alltid kan få telefonkontakt med en specialist, och sjukhusläkare kan få kontakt med primärvårdsläkare eller specialistsjuksköterska, exempelvis inför utskrivning från slutenvård eller vid frågor kring fortsatt uppföljning. Även ambulanssjukvården kan använda kontaktvägarna för att tillsammans med primärvården bedöma rätt vårdnivå för patienten.

Man har telefonnummer att ringa, vet i vilka situationer man ska ringa, och det är alltid någon som svarar. En telefondialog mellan primärvårdsläkare, specialistläkare, och patient kan ofta reda ut alla frågor i ett och samma samtal, utan onödig remisshantering och utan väntetid för patienten.

Matrisen har fyra kontaktvägar:

1. Akutspåret
   Akuta tillstånd löses tillsammans utifrån vad som är bäst för patienten. Patienten kan exempelvis komma direkt från vårdcentral eller kommunalt boende till rätt vårdnivå eller bli direktinlagd på vårdavdelning istället för att skickas via akutmottagningen.
2. Det halvakuta spåret
   Primärvården kan under kontorstid vardagar nå den specialiserade vården direkt för rådgivning när det bedöms vara det bästa sättet att lösa den aktuella frågan. Handlar patientärendet exempelvis om hjärtproblem kan primärvårdsläkaren få direktkontakt med en kardiologkonsult istället för att behöva använda traditionell remissväg i första hand.
3. Multidisciplinär konferens (MDK)
   För patienter med komplex problematik där flera vårdaktörer är involverade kan vilken läkare som helst ”dra i snöret” när tidigare insatser inte gett tillräcklig effekt. Berörda specialister, primärvård, patient och närstående måste då samlas i ett digitalt möte för att gemensamt komma fram till vilka åtgärder som är bäst för patienten och minska risken för fragmenterad vård och allvarliga vårdmissar.
4. Tillgänglig primärvård
   Ambulanssjukvård och sjukhusläkare kan dagtid nå primärvården direkt för att diskutera vårdnivå, fortsatt handläggning eller uppföljning. Det kan exempelvis handla om att ambulanssjukvården tillsammans med primärvården bedömer om patienten kan tas om hand på vårdcentral istället för på akutmottagning, eller att slutenvården kontaktar primärvården inför utskrivning för att skapa en säkrare och mer sammanhållen övergång.

Se nedan för dokument som beskriver de olika spåren.

Region Jönköpings län gick direkt på breddinförande av detta arbetssätt utan att först pilotinföra det i en begränsad del av vårdorganisationen. Detta krävde omfattande information, förankring och löpande justeringar under införandet, men gjorde det samtidigt möjligt att snabbt etablera ett gemensamt arbetssätt i hela regionen.

Återkopplingen sker direkt och i realtid mellan berörda verksamheter, oftast samma dag. Syftet är inte traditionell avvikelsehantering där någon ”får fel”, utan att skapa snabbt lärande och omedelbara förbättringar i systemet. Många situationer löses genom några få meddelanden och leder till justering direkt i vardagsarbetet istället för långdragna administrativa processer.

Resultat

En av de viktigaste effekterna är det snabba lärandet i systemet. Systematisk återkoppling, till exempel mellan akutmottagning och 1177, gör att arbetssätt justeras, triagering förbättras och träffsäkerheten ökar över tid.

En central effekt är att många problem fångas tidigt och korrigeras innan de hinner utvecklas till patientsäkerhetsproblem eller onödigt patientlidande.

Onödiga vårdövergångar minskar. Patienter som tidigare skickades mellan vårdnivåer på oklara grunder fångas nu upp och hanteras direkt, vilket minskar onödiga akutmottagningsbesök, felaktiga hänvisningar och dubbelarbete.

Antalet multidisciplinära konferenser (MDK) har ökat över tid, vilket speglar att fler komplexa patientfall hanteras samlat istället för fragmenterat.

Inom geriatriken har andelen direktinläggningar ökat från cirka 5 % till omkring 20 %, vilket tyder på att patienter i större utsträckning kommer direkt till rätt vårdnivå utan att gå via akutmottagningen.

Det finns fortfarande köer och belastningen på akutmottagningarna har inte försvunnit. Däremot sker färre onödiga akuta besök i vissa typer av ärenden, bättre styrning till rätt vårdnivå och snabbare hantering i enskilda fall. Effekten är därför mer kvalitativ på systemnivå, men mycket tydlig i det enskilda patientflödet.

Sammanfattningsvis minskar Sömlös vård inte primärt behovet av vård, utan friktionen i systemet. När varje del av vården gör färdigt på sin nivå och skapar bra övergångar till nästa steg minskar fördröjningar, risker och onödigt lidande samtidigt som patienterna får snabbare och säkrare hjälp.

Allt detta bygger på tre ledorden i arbetssättet:

1) vi gör alltid vad som är det bästa för patienten,

2) varje nivå i systemet gör klart på sin nivå – primärvård liksom specialiserad vård – och skapar arbetssätt som underlättar för nästa steg samtidigt som man ger återkoppling till steget före,

3) vi gör detta tillsammans, eftersom ingen enskild aktör ensam kan skapa ett välfungerande patientflöde i dagens vårdsystem.

De största återkommande problemen rör ansvarsfördelning mellan vårdnivåer, remissdisciplin, akutflöden och triagering. Skillnaden idag är att dessa problem blir synliga, hanteras direkt och leder till konkret lärande och löpande justering av arbetssätten.

Dokument och länkar

• Rutinbeskrivning akutspåret (öppnas i ny flik)
• Rutinbeskrivning det halvakuta spåret (öppnas i ny flik)
• Rutinbeskrivning mulitidisciplinär konferens (öppnas i ny flik)
• Rutinbeskrivning tillgänglig primärvård (öppnas i ny flik)
• Poddavsnitt om införandet av sömlös vård i region Jönköpings län (öppnas i ny flik)