Proaktiv vård för äldre med komplexa behov

Bakgrund

Antalet äldre ökar och många lever längre med flera sjukdomar och omfattande vårdbehov. Region Uppsala såg ett behov av att utveckla ett mer samordnat och förebyggande arbetssätt för personer som är 75 år eller äldre och har risk för stora vårdbehov. Tidigare byggde vårdkontakterna ofta på att patienten själv sökte hjälp när behovet uppstod. Det kunde leda till bristande kontinuitet, otydlig samordning och fler akuta vårdinsatser.

För att möta dessa utmaningar startade Region Uppsala ett utvecklingsarbete där vårdcentraler testade ett nytt arbetssätt med fokus på tidig identifiering, förebyggande insatser och bättre samordning kring patienten. Arbetet genomfördes i samverkan med kommuner, vårdcentraler och andra aktörer inom vård och omsorg

Lösning

Kärnan i lösningen är äldremottagningar på vårdcentralerna. Varje mottagning har en äldrekoordinator som fungerar som kontaktperson och samordnare för äldre patienter med komplexa behov. Äldrekoordinatorn arbetar tillsammans med ett tvärprofessionellt team med exempelvis läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, dietist och kurator eller psykolog.
Arbetet bygger på en strukturerad process:

• Identifiera patienter med hjälp av hälsodata och klinisk bedömning.
• Kontakta patienten och erbjuda hälsosamtal.
• Genomföra planerade besök på vårdcentralen eller i hemmet.
• Ta fram en plan för fortsatt vård utifrån patientens behov och önskemål.
• Samordna vård och omsorg med andra aktörer.
• Följa upp patientens situation regelbundet.

Patienter identifieras bland annat med hjälp av regionens beslutsstöd och kompletteras alltid med professionens bedömning. Arbetet omfattar även förebyggande insatser kring exempelvis fallrisk, undernäring, läkemedel, levnadsvanor, psykisk hälsa och ensamhet.

En viktig del är att patienten får en fast vårdkontakt, en fast läkarkontakt och en tydlig planering av vården. Arbetet utgår från ett personcentrerat förhållningssätt där patientens behov, önskemål och mål står i centrum.

Resultat

Uppföljningen visar positiva effekter för patienter, anhöriga och verksamheter.

Effekter för patienter

• Ökad trygghet genom kontinuitet och planerad uppföljning.
• Bättre kännedom om vart de ska vända sig vid frågor om sin vård.
• Ökad delaktighet i planeringen av vården.
• Tidigare upptäckt av försämrad hälsa.

Andelen patienter som uppgav att de kände sig trygga i kontakten med vårdcentralen ökade från 50,6 procent före besöket till 80,2 procent efter besöket. Andelen som upplevde hög delaktighet i planeringen av sin vård ökade från 39,7 procent till 82,6 procent.

Effekter för verksamheten

• Mer strukturerat och planerat arbetssätt.
• Bättre överblick över patienter med stora behov.
• Stärkt samverkan mellan professioner.
• Effektivare användning av resurser genom förebyggande arbete.

Effekter för vårdsystemet

• Minskad belastning på akutmottagningar och oplanerade vårdkontakter.
• Förutsättningar för lägre vårdkostnader på sikt.
• Ökad kvalitet genom samordning och datadrivet arbetssätt.

Patient- och anhörigenkäter visar också hög nöjdhet med bemötande, delaktighet och samordning.

Kostnad och investering

För att införa en äldremottagning behövs:

• En utsedd äldrekoordinator med kunskap om äldre och åldrande.
• Ett tvärprofessionellt äldreteam.
• Ledningsstöd och avsatt tid för arbetet.
• Strukturerade arbetssätt, journalmallar och uppföljning.
• Samverkan med kommuner och andra vårdaktörer.

Erfarenheterna visar att tydliga uppdrag, utbildning och kontinuerligt stöd till verksamheterna är avgörande för ett lyckat införande. Arbetet finansierades först genom statliga medel inom omställningen till nära vård och har därefter integrerats i ordinarie verksamhet.

Dokument och länkar

• Slutrapport - bättre omhändertagande av äldre med komplexa behov (öppnas i ny flik)