Tidig biståndsuppföljning efter sjukhusvistelse

Lösning

Håbo kommun fattade beslut om ett nytt arbetssätt baserat på ett tidigare projekt  om förebyggande insatser i samverkan mellan fysio- och arbetsterapeut och biståndshandläggare. Arbetssättet innebär att det nu görs tidigare uppföljningar i hemmet av just biståndshandläggare tillsammans med fysio- eller arbetsterapeut efter att personer skrivits ut från sjukhus med nya hemtjänstinsatser. Besluten följs upp av särskild uppföljningshandläggare maximalt 3 veckor efter hemgång istället för att ordinarie handläggare följer upp efter 2-3 månader. Syftet är att snabbt följa upp de nya hemtjänstinsatserna för att

1. säkerställa att personernas hemtjänstinsatser matchar de nya behoven, samt
2. fånga upp personer i behov av intensiv rehabilitering med fysio- och arbetsterapeut.

Medarbetare och förvaltningsledning insåg snabbt att arbetssättet var effektivt både vad gäller att synliggöra av personers behov och självständighet, samt ekonomiskt mycket fördelaktigt för kommunen. Därför har Håbo kommun permanentat detta arbetssätt i ordinarie verksamhet sedan december 2025 med mycket gott resultat.

Resultat

Arbetet följs upp kontinuerligt och Håbo kommun ser flera vinster.

Personerna som får hemtjänstinsatser vid hemgång från sjukhus får dessa uppföljda tidigt av både biståndshandläggare och legitimerad personal, med möjlighet till att få intensiv rehabilitering eller andra hälso- och sjukvårdsinsatser istället för att kompenseras med hemtjänst. På så vis synliggörs det att de allra flesta (90%) redan efter 2-3 veckor har ett klart mindre hemtjänstbehov och personerna själva får snabbt bekräftelse på detta.

Tidigare har det kunnat dröja ytterligare två månader (eller ibland ännu längre) innan besluten följts upp och risk fanns därför att personerna vänjer sig med den nya tillvaron med hemtjänst och därmed tappar förmågor i onödan. Nu blir personerna oftast mer självständiga snabbt efter att ha landat i hemmet och i merparten av fallen också fått insatser av ordinarie rehabenhet. Samtidigt säkerställs att de som tidigt behöver mer hjälp snabbare kan få detta, t ex sent palliativa personer.

På kommunnivå ser man att det totala antalet beställda hemtjänsttimmar inte alls ökar i samma takt som tidigare, vilket i längden förväntas innebära att volymerna för vård och omsorg att ta hand om inte heller ökar i samma takt som de gjorde tidigare. Under perioden 251001-260331 har 87 tidiga uppföljningar gjorts och på totalen har de beviljade hemtjänsttimmarna kunnat minskas med ca 1700 månadstimmar, vilket ger en medelminskning på nästan 20h/mån per uppföljning. Jämför man med om uppföljning gjorts två månader senare är det alltså ett stort antal timmar som hemtjänsten inte behövt bemanna under perioden.

I övrigt har själva projektet skapat en tätare daglig samverkan mellan biståndshandläggare och rehabpersonal, något som gjort att man i biståndshandläggningen har ett mer komplett underlag vid sitt beslutsfattande. En viktig nyckel för denna samverkan tros också ha varit att ha en fysio- och en arbetsterapeut placerade på Myndighetsavdelningen för att ha en särskild tillgänglighet just på myndighetssidan.

Viktigt att tänka på:

• Kom ihåg att inte jaga en kortsiktig minskning av timmar
  • Att göra själva uppföljningen med nya ögon räcker för att kunna uppfatta andra behov. En person som tidigare behövt hjälp på toaletten kanske nu klarar toalettbesöken, men behöver istället ökat stöd i att gå ut på promenader, vilket långsiktigt sannolikt kommer fungera som en fallförebyggande insats med bibehållen självständighet som resultat.
  • Har man dessutom en rehabprofession med sig på besöket kanske denne uppfattar en lösning på individens problem som inte behöver vara en hemtjänstinsats, till exempel ett hjälpmedel för att enklare resa sig från toaletten eller en kortare träningsperiod för att bli starkare i benen.
  • Att “dra ner på timmar” kan se bra ut i statistiken kortsiktigt, men riskerar också att bli en risk längre fram om personen går miste om insatser som kan främja ett mer aktivt liv.
• Väg av arbetsbelastningen för handläggaren
  • I Håbo räknade vi på antal utskrivningar med ny hemtjänst per månad (15-20st) plus korttidsuppföljningar efter sjukhusvistelse och det har varit lagom för en heltidstjänst.
• Nyttja rehabkompetensen till max
  • Arbetsbelastningen för en handläggare och en rehabprofession bedöms kunna vara likvärdig i samband med själva uppföljningarna, men har man två rehabprofessioner behövs sannolikt fler uppgifter
  • Exempel på andra uppgifter kan vara att arbeta med tidiga förebyggande insatser eller att bidra i andra sorters biståndsutredningar
  • I Håbo erbjuder rehabteamet ett fallförebyggande hembesök till alla som beställer IUB